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Congdon JE, Kardinal CG, Wallin JD. Monitoring heparin therapy in hemodialysis: a report on the activated whole blood coagulation time tests. JAMA 1973;226:1529-33.
2008年11月27日 星期四
Clinical experience with routine activated coagulation time monitoring during elective PTCA
Intracoronary thrombosis is an im portant factor in the pathogenesis of acute complications during percutaneous coronary interventions. The activated coagulation time (ACT) is a simple, reproducible bedside test that has become standard as the means of monitoring the anticoagulant effect of heparin during these procedures. To determine if ACT-adjusted heparin dosing reduces the procedure-related complications of elective PTCA, 1200 patients who underwent nonemergent percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) between January 1, 1988 and February 26, 1992 were studied.Methods/Results: Two groups were identified based on the use of empirical heparin dosage (group 1, before July 1, 1990) vs. ACT-guided heparin administration strategies (group 2, after July 1, 1990). Group 2 patients were older, had worse left ventricular function, and were more likely to have experienced a prior myocardial infarction than patients in group 1. Patients in group 1 were more likely to have chronic stable angina and a positive exercise test, while group 2 patients were more likely to be undergoing PTCA for post-myocardial infarction (MI) angina. Angiographie characteristics were also consistent with a higher risk profile in group 2 than in group 1 (92.7% vs. 83.4%, p < 0.001). Postprocedural complications, including abrupt closure and late closure, were lower in group 2 patients. The incidence of abrupt vessel closure was decreased by approximately 50% (6.9% vs. 3.5%, p < 0.025), and delayed vessel closure was significantly reduced by over 60% (3.2% vs. 1.0%, p < 0.05). There were no differences in femoral artery complications between the two specified groups.Conclusions: ACTguided heparin therapy during percutaneous coronary interventions decreases acute and delayed vessel closure, even in the presence of clinical and angiographic characteristics that would predict a higher incidence of these events.
by Stephen J. Voyce1, Louis I. Heller1, Bonnie H. Weiner1 , Lawrence I. Laifer1, Lawrence L. Greenwald1, Kevin T. Carey1 and Richard C. Becker1
Division of Cardiology, Interventional Cardiology and Thrombosis Research Center, Clinical Trials Section, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA
by Stephen J. Voyce1, Louis I. Heller1, Bonnie H. Weiner1 , Lawrence I. Laifer1, Lawrence L. Greenwald1, Kevin T. Carey1 and Richard C. Becker1
Division of Cardiology, Interventional Cardiology and Thrombosis Research Center, Clinical Trials Section, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA
2008年11月25日 星期二
何謂Prothrombin Time
凝血酶原（prothrombin）是血漿中重要的凝固因子之一，需要Vit.K 合成於肝臟。所以，各種肝病和Vit.K 缺乏時均可能引起prothrombin 減少，甚至異常出血。Prothrombin Time 的測定是將thromboplastin 和鈣離子加在檸檬酸鈉為抗凝劑的新鮮血漿時，會立刻引起外因性路徑與共同路徑的活化，而產生纖維蛋白凝固，以進行凝血測定，包括：第七因子（Ⅶ）、第十因子（Ⅹ）、第五因子（Ⅴ）、第二因子（Ⅱ）、fibrinogen 等因子是否正常。
Prothrombin Time 的測定方法自1935 年A.J.Quick 提出的一段式凝血酶原時間（onestage prothrombin time），稱Quick 氏試驗。
1. 以秒數為報告單位
2. Prothrombin Index＝（正常PT 秒數/患者PT 秒數）*100
3. Prothrombin Ratio＝患者PT 秒數/正常PT 秒數
4. Prothrombin activity
5. INR ：國際標準化比值（International Normalised Ratio；INR）是1985 年所引進，即PT 結果以國際標準化比值報告，以避免不同方法及試劑造成判讀上的混淆。INR＝（患者PT秒數/MNPT）ISIMNPT：Mean Normal Prothrombin Time，即正常個體的平均秒數
ISI：Internation Sensitivity Index（國際敏感度指數），依照PT 試劑製備來源不同。
Prothrombin Time 的測定方法自1935 年A.J.Quick 提出的一段式凝血酶原時間（onestage prothrombin time），稱Quick 氏試驗。
1. 以秒數為報告單位
2. Prothrombin Index＝（正常PT 秒數/患者PT 秒數）*100
3. Prothrombin Ratio＝患者PT 秒數/正常PT 秒數
4. Prothrombin activity
5. INR ：國際標準化比值（International Normalised Ratio；INR）是1985 年所引進，即PT 結果以國際標準化比值報告，以避免不同方法及試劑造成判讀上的混淆。INR＝（患者PT秒數/MNPT）ISIMNPT：Mean Normal Prothrombin Time，即正常個體的平均秒數
ISI：Internation Sensitivity Index（國際敏感度指數），依照PT 試劑製備來源不同。
2008年11月23日 星期日
酶原時間測定Prothrombin time
以405 nm單色光照射, 數位型照度計 w/ RS-232C or USB port support連接電腦.
1. 箱體以反光片或黑色片塗佈控制環境光害.
2. 開小孔的目的避免COSINE修正.
1. 箱體以反光片或黑色片塗佈控制環境光害.
2. 開小孔的目的避免COSINE修正.
2008年11月22日 星期六
血液凝結之一
血液凝結是體內自然應對的生化反應，且是在傷口復原過程中必經的部分。但若其凝結機制失序，發生在錯誤的位置，以致於造成疾病或傷害，就變成危險的過程。血液凝結失序是指在不當的環境下致使動脈和靜脈中大量形成血塊。而這些不當的環境可能是先天的 (遺傳或出生時發生的)，或是由於以下原因：血凝塊產生因子之濃度提高 (纖維蛋白原、第八因子、凝血原)，缺乏天然抗凝血蛋白質 (抗血栓蛋白質、C蛋白、S蛋白)，血液濃度提高，纖維蛋白溶解不正常或血管壁內組織不正常的改變皆會引起不正常的凝血。
血栓是一種血凝塊，於血管破裂而形成於血管中並黏於血管壁上。因血球成黏稠塊狀，形成血凝塊並塞住血管之物。當血管壁損傷、血流滯緩及血液高凝狀態時皆會形成血栓。血管壁損傷可啟動外源性凝血途徑 (extrinsic coagulation pathway) 促進血栓形成。長期臥床或久坐不動、由於受傷或感染所導致之血管損傷、靜脈瓣損傷、妊娠期及荷爾蒙 (雌激素或避孕藥)、基因失序、以及一些造成血流淤滯之狀態或血液黏稠，如充血性心臟病或某些特定的腫瘤。
血栓形成是導致心、腦及外周血管病變的關鍵環節，是癱瘓猝死的直接原因。當內部血栓鬆解斷裂成碎片隨著血流經由循環系統而進入重要的血管並阻塞血流和阻止血流進入重要核心器官，會造成如心臟病發作、中風、手足癱瘓或肺栓塞等重大傷害。
一、深層靜脈血栓 (Deep vein thrombosis)：
血栓產生於腿部、骨盆或手臂之深層靜脈中。深層靜脈血栓可能經由血流移動至肺，而形成造成生命威脅的肺栓塞 (pulmonary embolism)。大約25 %病例中，深層靜脈血栓會損壞栓塞處之靜脈並長期伴隨許多栓塞前症狀 (postthrombotic syndrome)，如疼痛、水腫、色變和腫脹處之腿痛等症狀。
二、肺栓塞 (Pulmonary embolism)：
肺栓塞是指流入肺部之動脈血流突然被封鎖。引起肺栓塞最主要的原因是腿部深層靜脈血凝塊，凝塊碎裂後，隨著血流流動至肺，阻斷進入肺之血流；少部分原因可能是由腫瘤、羊水或動脈管中的脂肪所引發。當肺動脈阻塞，通常會有血中含氧量下降及肺部血壓提高的狀況。
肺栓塞血塊過大時，症狀出現後之三十分鐘內急性發作，引發猝死。小血塊則會引起對心臟及肺之長期損害。肺栓塞是住院患者死因的第三名，在美國每年至少有65萬的死亡人數。
三、洞穴狀靜脈竇栓塞 (Cavernous sinus thrombosis)：
血栓位於洞穴狀靜脈竇中。洞穴狀靜脈竇位處靜脈血的大通道，其與由楔狀骨 (sphenoid bone) 和頭蓋骨之顳骨 (temporal bone) 所組成的洞穴相鄰。由於洞穴狀靜脈竇之所在位置及竇中內容物使其具有特殊的重要性，其中包括第三頭蓋骨之動眼神經 (oculomotor)，第四頭蓋骨之滑車神經 (trochlear)，第五頭蓋骨之三叉神經的第一部分 (視覺神經) 及第二部分 (顎骨神經)，以及第六頭蓋骨之外展神經 (abducens)。洞穴狀靜脈竇栓塞會造成眼皮及眼結膜腫脹及頭蓋骨神經癱瘓。
四、中風 (Stroke)：
血流輸送至腦的途徑被阻斷，即為眾所皆知的中風。所引發之結果通常都非常劇烈，例如：行動控制、知覺、語言能力失序或其他心智、身體機能上的損害以及意識的喪失。這些失序現象皆有潛力引發生命威脅。中風主要分為缺血性中風與出血性中風兩種：
A.缺血性中風 (ischemic strokes) 約佔中風人數的四分之三，主要是由於含氧血送入腦部的途徑遭到阻斷。阻斷原因可能是血管中之血栓 (thrombus) 或是經由血流帶入之栓塞物 (embolus) 所引起。此型的中風通常會有短暫的缺血性發作 (transient ischemic attacks, TIAs)，突然產生身體虛弱、無法說話或頭暈。短暫的缺血性發作一般會持續15分鐘或更短的時間，由於這個徵兆可能引發急迫性的中風，需認真看待並尋求醫師之協助。
B.出血性中風 (hemorrhagic stroke)，或稱腦溢血。腦溢血約佔所有中風人數之10-15 %，其死亡率高於腦梗塞。其成因為腦動脈瘤破裂或腦血管發炎導致之血液滲漏。腦溢血時會產生撕裂般地頭痛，有時就此喪失知覺。腦溢血與缺血性中風相較下，大量出血性中風的致死率高達80 %，較少量的腦出血死亡率約為 50 %。
中風的主要危險因子 : 是高血壓、心臟病、高血脂、缺乏運動、肥胖、刺激性藥物之濫用、嗜煙、嗜酒、避孕藥及壓力。中風的好發年齡超過六十歲，男性的發生機率高於女性，而非洲裔美國人可能因為是高血壓之高發生族群，而有較白種人高的發生機率。年輕人較易患有出血性中風，而老年人通常是由於栓塞所引發之缺血性中風。中風在美國為主要死亡原因之第三位，初次中風人數每年高達四十萬人次，預估此發生率會年年上升，到2050年可能高達上百萬人次。
五、心臟病 (heart attack)：
當凝塊長得夠大，阻斷組織之血液供應，導致組織死亡與損傷，以及阻斷到心肌的血流，分別稱為栓塞與冠狀動脈栓塞。當凝塊鬆解掉入血管中並影響到心肌，造成組織突然死亡，則為心臟病發作 (心肌梗塞)。
六、高血壓 (High blood pressure)：
高血壓為目前已開發國家引發心血管疾病、中風及死亡的重要原因之一。高血壓會使心臟肥厚，進而造成心肌病變；對血管而言，將引起腦中風、冠狀動脈疾病、主動脈瘤及腎疾病等併發症。由於在美國導致死亡的第一殺手為心臟病，第三殺手為中風，因此，高血壓成為極重要的健康考量因子。若血壓高於同年齡人之標準值，則第二年的死亡風險將提高兩倍、死於心臟病之機率將提高三倍、得到心臟疾病的機率提高四倍以及有數倍的風險形成中風。
高血壓造成心臟病有數種途徑，最主要的途徑為對動脈壁增加壓力造成發炎並傷害血管。身體會自然療癒這些受到損傷的血管，不幸的是，在療癒的過程中，氧化的膽固醇會黏附在受傷組織的表面，長久之後，脂肪斑塊會阻斷進入心臟的血流。另外，受傷的血管會形成血凝塊，其與脂肪斑塊結合成為血栓，造成動脈管狹窄化，當動脈完全被封閉，即造成部份心肌死亡。
高血壓傷害許多目標器官的血管，包括腎臟、眼球、心臟和腦，可使其功能日益惡化。1999年研究227,000件病例的資料顯示高血壓直接使將近四萬三千名美國人死亡。且從1989至1999年間高血壓之死亡率提高了21個百分比。高血壓影響了將近75 %的中風以及心臟病患，尤其是非洲裔美國人。
血管硬化、血栓以及高血壓互為因果。血管硬化會引起血液循環不好，在腦部發生時會引起血管障礙形成腦血栓；若伴有高血壓時，也會發生腦溢血；若腦血栓的血塊因壓力造成脫落流動，可能會造成末梢腦血管栓塞，變成缺血性中風。高血壓造成的心臟病是由冠狀動脈疾病或是心肌肥大所引起的，而這些情況同時伴隨血栓形成。
人體產生許多種類的酵素可用以製造血凝塊，但卻只有一種主要的酵素－纖維蛋白分解酵素 (plasmin)，能夠將血栓 (血凝塊) 裂解並將其溶解。藥物使用上可溶解血栓並將血管重新打開之藥物為纖維蛋白溶解劑，亦可稱之為血栓溶解劑、凝塊破壞劑或凝塊溶解藥。血栓溶解劑可用來治療心臟病發作、中風、深層靜脈栓塞、肺栓塞、以及周圍動脈或內導管閉鎖。所有的血栓溶解劑皆為絲氨酸蛋白酶以及能將纖維蛋白溶酶原轉化為纖維蛋白溶酶而將纖維蛋白原及纖維蛋白裂解以溶解血凝塊之製劑。慣常使用之血栓溶解劑為reteplase (r-PA or Retavase)、alteplase (t-PA or Activase)、urokinase (Abbokinase)、以及streptokinase。
所有慣用之抗血栓劑機制相似。它們將不活化之纖維蛋白分解酶原轉為活化的纖維蛋白分解酶，以用來溶解血栓纖維蛋白或血凝塊。部分血栓溶解劑對纖維蛋白溶解具有專一性，無法活化系統性纖維蛋白酶原。其他非選擇性溶纖維蛋白劑，可進行系統性纖維蛋白酶原及與纖維蛋白鍵結之纖維蛋白酶原活化。非選擇性溶纖劑會造成纖維蛋白酶原之消耗，導致其效率降低。
另外一類的治劑是血小板抗凝劑。此類藥會以降低血小板凝結能力及利用使血小板與血管壁潤滑避免成塊。Dipyridamole、ticlopidine和clopidogrel等為此類藥。
許多天然物中含有抑制血小板凝結的成分，如魚油、大蒜、輔酶Q10、覆盆子、鳳梨蛋白酶、銀杏、中國人蔘、維他命C與維他命E。中國人蔘、鳳梨蛋白酶、維他命E及大蒜能產生少部份溶纖活性。將抗血小板凝集及抗凝結劑之效用區分清楚是重要的。香豆素衍生物如warfarin (Coumadin,R dicumarol)及肝素 (heparin) 為抗凝劑。這些藥會改變凝塊情況及直接影響凝結時間。服用過量會導致流血過多和出血的情形。
納豆激酶：食品中發現溶解血栓之天然物。納豆激酶是從日本傳統食物納豆中所高度純化的纖維蛋白溶解酵素。在日本，納豆是一種醱酵食品，已食用超過1000年，為日本大眾所喜愛並為民間廣泛用來預防心血管疾病之聖品。納豆是將煮熟的大豆經納豆桿菌醱酵後之食品，納豆桿菌醱酵過程中會產生納豆激酶。儘管豆類食物中亦含有其他酵素，但僅在納豆製備過程中會產生特殊的納豆激酶。日本須見洋行博士在長期的血栓酵素研究中，自各種天然食品中尋找能夠溶解與心臟及腦梗塞血栓有關之酵素 (心臟病與中風)。於1980年芝加哥醫藥大學生理化學實驗室中，測試了173種天然食品，發現將納豆放入含人造血栓之培養皿中，在37 ℃培養下 (相當於體溫)，納豆周圍的血栓被逐漸的溶解，並於18小時後完全溶解。1987年須見洋行教授進一步對日本納豆菌食品中的溶血栓酶進行了研究。他發現，煮熟大豆經由納豆菌醱酵過程中，納豆菌可以產生一種絲氨酸蛋白酶，分子量是27,728 Da，具有很強的纖維蛋白溶解能力，並具有影響血凝塊之生成及調節多種纖維蛋白代謝酵素之能力。須見教授將之命名為納豆激酶 (Nattokinase)。並認為其溶血栓能力超過目前已知所有的溶血栓酵素。納豆激酶的特性與人體纖維蛋白分解酵素非常相似且可調節更多血栓分解的途徑。根據奧勒岡州，波特蘭市之自然醫學中心Martin Milner醫師所做的納豆激酶試驗，發現納豆激酶可利用不同的生化途徑來提高人體自然對抗血栓凝塊的能力。第一，由於其類似於纖維蛋白分解酵素機能，納豆激酶可直接溶解纖維蛋白 (fibrin)。第二，納豆激酶可提高人體生產纖維蛋白分解酵素及其他血栓溶解劑的能力，包括有內源性尿素激酶。Milner醫師表示，在某些方面納豆激酶較慣常使用的血栓溶解劑更為優秀。而且，T-PAs (組織中纖維蛋白溶酶原活化劑tissue plasminogen activators) 及尿素激酶 (藥物)，都只能靜脈注射才有作用。納豆激酶卻可口服。
血栓是一種血凝塊，於血管破裂而形成於血管中並黏於血管壁上。因血球成黏稠塊狀，形成血凝塊並塞住血管之物。當血管壁損傷、血流滯緩及血液高凝狀態時皆會形成血栓。血管壁損傷可啟動外源性凝血途徑 (extrinsic coagulation pathway) 促進血栓形成。長期臥床或久坐不動、由於受傷或感染所導致之血管損傷、靜脈瓣損傷、妊娠期及荷爾蒙 (雌激素或避孕藥)、基因失序、以及一些造成血流淤滯之狀態或血液黏稠，如充血性心臟病或某些特定的腫瘤。
血栓形成是導致心、腦及外周血管病變的關鍵環節，是癱瘓猝死的直接原因。當內部血栓鬆解斷裂成碎片隨著血流經由循環系統而進入重要的血管並阻塞血流和阻止血流進入重要核心器官，會造成如心臟病發作、中風、手足癱瘓或肺栓塞等重大傷害。
一、深層靜脈血栓 (Deep vein thrombosis)：
血栓產生於腿部、骨盆或手臂之深層靜脈中。深層靜脈血栓可能經由血流移動至肺，而形成造成生命威脅的肺栓塞 (pulmonary embolism)。大約25 %病例中，深層靜脈血栓會損壞栓塞處之靜脈並長期伴隨許多栓塞前症狀 (postthrombotic syndrome)，如疼痛、水腫、色變和腫脹處之腿痛等症狀。
二、肺栓塞 (Pulmonary embolism)：
肺栓塞是指流入肺部之動脈血流突然被封鎖。引起肺栓塞最主要的原因是腿部深層靜脈血凝塊，凝塊碎裂後，隨著血流流動至肺，阻斷進入肺之血流；少部分原因可能是由腫瘤、羊水或動脈管中的脂肪所引發。當肺動脈阻塞，通常會有血中含氧量下降及肺部血壓提高的狀況。
肺栓塞血塊過大時，症狀出現後之三十分鐘內急性發作，引發猝死。小血塊則會引起對心臟及肺之長期損害。肺栓塞是住院患者死因的第三名，在美國每年至少有65萬的死亡人數。
三、洞穴狀靜脈竇栓塞 (Cavernous sinus thrombosis)：
血栓位於洞穴狀靜脈竇中。洞穴狀靜脈竇位處靜脈血的大通道，其與由楔狀骨 (sphenoid bone) 和頭蓋骨之顳骨 (temporal bone) 所組成的洞穴相鄰。由於洞穴狀靜脈竇之所在位置及竇中內容物使其具有特殊的重要性，其中包括第三頭蓋骨之動眼神經 (oculomotor)，第四頭蓋骨之滑車神經 (trochlear)，第五頭蓋骨之三叉神經的第一部分 (視覺神經) 及第二部分 (顎骨神經)，以及第六頭蓋骨之外展神經 (abducens)。洞穴狀靜脈竇栓塞會造成眼皮及眼結膜腫脹及頭蓋骨神經癱瘓。
四、中風 (Stroke)：
血流輸送至腦的途徑被阻斷，即為眾所皆知的中風。所引發之結果通常都非常劇烈，例如：行動控制、知覺、語言能力失序或其他心智、身體機能上的損害以及意識的喪失。這些失序現象皆有潛力引發生命威脅。中風主要分為缺血性中風與出血性中風兩種：
A.缺血性中風 (ischemic strokes) 約佔中風人數的四分之三，主要是由於含氧血送入腦部的途徑遭到阻斷。阻斷原因可能是血管中之血栓 (thrombus) 或是經由血流帶入之栓塞物 (embolus) 所引起。此型的中風通常會有短暫的缺血性發作 (transient ischemic attacks, TIAs)，突然產生身體虛弱、無法說話或頭暈。短暫的缺血性發作一般會持續15分鐘或更短的時間，由於這個徵兆可能引發急迫性的中風，需認真看待並尋求醫師之協助。
B.出血性中風 (hemorrhagic stroke)，或稱腦溢血。腦溢血約佔所有中風人數之10-15 %，其死亡率高於腦梗塞。其成因為腦動脈瘤破裂或腦血管發炎導致之血液滲漏。腦溢血時會產生撕裂般地頭痛，有時就此喪失知覺。腦溢血與缺血性中風相較下，大量出血性中風的致死率高達80 %，較少量的腦出血死亡率約為 50 %。
中風的主要危險因子 : 是高血壓、心臟病、高血脂、缺乏運動、肥胖、刺激性藥物之濫用、嗜煙、嗜酒、避孕藥及壓力。中風的好發年齡超過六十歲，男性的發生機率高於女性，而非洲裔美國人可能因為是高血壓之高發生族群，而有較白種人高的發生機率。年輕人較易患有出血性中風，而老年人通常是由於栓塞所引發之缺血性中風。中風在美國為主要死亡原因之第三位，初次中風人數每年高達四十萬人次，預估此發生率會年年上升，到2050年可能高達上百萬人次。
五、心臟病 (heart attack)：
當凝塊長得夠大，阻斷組織之血液供應，導致組織死亡與損傷，以及阻斷到心肌的血流，分別稱為栓塞與冠狀動脈栓塞。當凝塊鬆解掉入血管中並影響到心肌，造成組織突然死亡，則為心臟病發作 (心肌梗塞)。
六、高血壓 (High blood pressure)：
高血壓為目前已開發國家引發心血管疾病、中風及死亡的重要原因之一。高血壓會使心臟肥厚，進而造成心肌病變；對血管而言，將引起腦中風、冠狀動脈疾病、主動脈瘤及腎疾病等併發症。由於在美國導致死亡的第一殺手為心臟病，第三殺手為中風，因此，高血壓成為極重要的健康考量因子。若血壓高於同年齡人之標準值，則第二年的死亡風險將提高兩倍、死於心臟病之機率將提高三倍、得到心臟疾病的機率提高四倍以及有數倍的風險形成中風。
高血壓造成心臟病有數種途徑，最主要的途徑為對動脈壁增加壓力造成發炎並傷害血管。身體會自然療癒這些受到損傷的血管，不幸的是，在療癒的過程中，氧化的膽固醇會黏附在受傷組織的表面，長久之後，脂肪斑塊會阻斷進入心臟的血流。另外，受傷的血管會形成血凝塊，其與脂肪斑塊結合成為血栓，造成動脈管狹窄化，當動脈完全被封閉，即造成部份心肌死亡。
高血壓傷害許多目標器官的血管，包括腎臟、眼球、心臟和腦，可使其功能日益惡化。1999年研究227,000件病例的資料顯示高血壓直接使將近四萬三千名美國人死亡。且從1989至1999年間高血壓之死亡率提高了21個百分比。高血壓影響了將近75 %的中風以及心臟病患，尤其是非洲裔美國人。
血管硬化、血栓以及高血壓互為因果。血管硬化會引起血液循環不好，在腦部發生時會引起血管障礙形成腦血栓；若伴有高血壓時，也會發生腦溢血；若腦血栓的血塊因壓力造成脫落流動，可能會造成末梢腦血管栓塞，變成缺血性中風。高血壓造成的心臟病是由冠狀動脈疾病或是心肌肥大所引起的，而這些情況同時伴隨血栓形成。
人體產生許多種類的酵素可用以製造血凝塊，但卻只有一種主要的酵素－纖維蛋白分解酵素 (plasmin)，能夠將血栓 (血凝塊) 裂解並將其溶解。藥物使用上可溶解血栓並將血管重新打開之藥物為纖維蛋白溶解劑，亦可稱之為血栓溶解劑、凝塊破壞劑或凝塊溶解藥。血栓溶解劑可用來治療心臟病發作、中風、深層靜脈栓塞、肺栓塞、以及周圍動脈或內導管閉鎖。所有的血栓溶解劑皆為絲氨酸蛋白酶以及能將纖維蛋白溶酶原轉化為纖維蛋白溶酶而將纖維蛋白原及纖維蛋白裂解以溶解血凝塊之製劑。慣常使用之血栓溶解劑為reteplase (r-PA or Retavase)、alteplase (t-PA or Activase)、urokinase (Abbokinase)、以及streptokinase。
所有慣用之抗血栓劑機制相似。它們將不活化之纖維蛋白分解酶原轉為活化的纖維蛋白分解酶，以用來溶解血栓纖維蛋白或血凝塊。部分血栓溶解劑對纖維蛋白溶解具有專一性，無法活化系統性纖維蛋白酶原。其他非選擇性溶纖維蛋白劑，可進行系統性纖維蛋白酶原及與纖維蛋白鍵結之纖維蛋白酶原活化。非選擇性溶纖劑會造成纖維蛋白酶原之消耗，導致其效率降低。
另外一類的治劑是血小板抗凝劑。此類藥會以降低血小板凝結能力及利用使血小板與血管壁潤滑避免成塊。Dipyridamole、ticlopidine和clopidogrel等為此類藥。
許多天然物中含有抑制血小板凝結的成分，如魚油、大蒜、輔酶Q10、覆盆子、鳳梨蛋白酶、銀杏、中國人蔘、維他命C與維他命E。中國人蔘、鳳梨蛋白酶、維他命E及大蒜能產生少部份溶纖活性。將抗血小板凝集及抗凝結劑之效用區分清楚是重要的。香豆素衍生物如warfarin (Coumadin,R dicumarol)及肝素 (heparin) 為抗凝劑。這些藥會改變凝塊情況及直接影響凝結時間。服用過量會導致流血過多和出血的情形。
納豆激酶：食品中發現溶解血栓之天然物。納豆激酶是從日本傳統食物納豆中所高度純化的纖維蛋白溶解酵素。在日本，納豆是一種醱酵食品，已食用超過1000年，為日本大眾所喜愛並為民間廣泛用來預防心血管疾病之聖品。納豆是將煮熟的大豆經納豆桿菌醱酵後之食品，納豆桿菌醱酵過程中會產生納豆激酶。儘管豆類食物中亦含有其他酵素，但僅在納豆製備過程中會產生特殊的納豆激酶。日本須見洋行博士在長期的血栓酵素研究中，自各種天然食品中尋找能夠溶解與心臟及腦梗塞血栓有關之酵素 (心臟病與中風)。於1980年芝加哥醫藥大學生理化學實驗室中，測試了173種天然食品，發現將納豆放入含人造血栓之培養皿中，在37 ℃培養下 (相當於體溫)，納豆周圍的血栓被逐漸的溶解，並於18小時後完全溶解。1987年須見洋行教授進一步對日本納豆菌食品中的溶血栓酶進行了研究。他發現，煮熟大豆經由納豆菌醱酵過程中，納豆菌可以產生一種絲氨酸蛋白酶，分子量是27,728 Da，具有很強的纖維蛋白溶解能力，並具有影響血凝塊之生成及調節多種纖維蛋白代謝酵素之能力。須見教授將之命名為納豆激酶 (Nattokinase)。並認為其溶血栓能力超過目前已知所有的溶血栓酵素。納豆激酶的特性與人體纖維蛋白分解酵素非常相似且可調節更多血栓分解的途徑。根據奧勒岡州，波特蘭市之自然醫學中心Martin Milner醫師所做的納豆激酶試驗，發現納豆激酶可利用不同的生化途徑來提高人體自然對抗血栓凝塊的能力。第一，由於其類似於纖維蛋白分解酵素機能，納豆激酶可直接溶解纖維蛋白 (fibrin)。第二，納豆激酶可提高人體生產纖維蛋白分解酵素及其他血栓溶解劑的能力，包括有內源性尿素激酶。Milner醫師表示，在某些方面納豆激酶較慣常使用的血栓溶解劑更為優秀。而且，T-PAs (組織中纖維蛋白溶酶原活化劑tissue plasminogen activators) 及尿素激酶 (藥物)，都只能靜脈注射才有作用。納豆激酶卻可口服。
凝血機制
維持通暢的血流是生命不可或缺的。體內具有高效率的凝血機制以防止血液由損傷的血管流出；體內也具有另一種高效率的溶血機制分解不需要的血塊，使凝血侷限在血管損傷處。這二種機制必須維持一定的平衡狀態。任何改變這種平衡會引起嚴重的後果，例如血友病(hemophilia)或血栓病(thrombophilia)。很多病變會導致血栓的形成。血栓若不及時除去，會嚴重影響細胞或組織的功能。本章所要討論的藥物，它們的主要功能在防止血栓的形成以維持正常的血流，或把已形成的血栓溶解以恢復被阻塞的血流。
當血管受到傷害時，止血(hemostasis)形成血栓(thrombi)而把傷口堵住，以防止血液繼續流出血管外。止血的反應首先是血小板(platelets)附著在受傷的部位，被活化而釋放一些介質，這些介質使更多的血小板聚集在受傷處。接著是凝血(coagulation)反應，也就是纖維蛋白(fibrin)的形成。纖維蛋白的功能在穩定附著在受傷處的血小板。
血栓可分為動脈與靜脈血栓。動脈血栓(或白血栓)的形成主要與動脈硬化(atherosclerosis)有關。這種血栓由白血球、纖維蛋白與大量的血小板組成，它的主要作用為阻止血液的流動，因此可能導致細胞缺血(ischemia)，梗塞(infarction)，或甚至死亡。靜脈血栓(或紅血栓)可能因靜脈血流緩慢或心臟受傷時形成，它含紅血球、血小板與大量的纖維蛋白。靜脈血栓不穩定，容易被血流沖走而形成栓子(embolus)。後者可能會被血流帶到肺部、腦部或身體的其它器官。不論動脈或靜脈血栓，它們的形成對這些血管所支配的細胞或組織都會產生不良的後果。
I、血小板的附著、活化和聚集：
血管內皮細胞和血小板是血液凝血不可缺少的。正常未受傷的內皮細胞釋放抑制血小板的介質如NO、PGI2和plasminogen activator。NO和PGI2強烈地的抑制血小板的附著、活化和聚集。另外內皮細胞在細胞膜上表達thrombomodulin，它與抑制凝血的protein C和protein S的活化有密切的關係。相反地，活化凝血因子所需要的tissue factor或acidic phospholipids(或platelet factor 3)沒有在正常的內皮細胞或血小板表達。
血液凝血和血栓的形成皆使用相同的機制。為了易於討論，凝血可分為二部份：血小板和血液凝血反應。當血管受傷或動脈粥樣瘤塞(atherosclerotic plug)破裂，血小皮與受傷處表露出來的膠原(collagen)結合，繼而被活化。活化的血小板產生三種反應。ADP、5HT、PF4和fibrinogen由顆粒體釋放，thromboxane A2由arachidonic acid產生，acidic phospholipids(帶負電的酸性磷脂)和fibrinogen receptor在活化的血小板細胞膜上表達，以上這些介質皆能促進血小板的聚集。Thromboxane A2能使血管收縮，緩慢血流，有助於血小板的聚集。聚集的血小板形成一個塞子，堵住傷口，維持小血管的止血。隨後形成的纖維蛋白(fibrin)則加強已聚集的血小板。
正常的內皮細胞表達ecto ADP ase，把ADP分解為adenosine，此外內皮細胞也釋放PGI2和NO，這三種介質都可抑制血小板的聚集，它們的作用使血小板聚集侷限在血管受傷的部位。
II、凝血反應：
凝血反應簡單地說就是把液態的血液變成膠狀或固態的血塊。凝血的很多反應涉及serine protease絲氨酸蛋白酶(e.g. thrombin)的作用(factor lla、lXa、Xa、Xla和Xlla)，這些反應把尚未具活性的酵素變成具活性的酵素，後者在下一個反應把另外一個尚未具性的酵素變成具有活性。這一連串的反應，如同滾雪球一樣，使凝血在很短的時間內完成。在這些反應中最後後而最重要的反應為凝血酶(thrombin)它把可溶性的纖維蛋白原催化成線狀不溶的纖維蛋白。另一方面，factor ll、Vll、lX和X的N-terminal含有十到十二個γ-carboxylated glutamate residues；鈣離子與這些residues結合，促進這些凝血因子與帶負電的酸性磷脂結合而活化這些因子。前面曾提及，酸性磷脂只在受傷的內皮細胞和活化的血小板膜上表達。這些反應使凝血侷限在受傷的部位而不會擴散到正常的內皮細胞。凝血反應可分為外在路徑(extrinsic pathway)和內在路徑(intrinsic pathway)。 “外在”，因為反應需要血液以外的成份，即組織因子(tissue factor)；“內在”，因為反應所需要的成份都存在於血液裡。外在路徑在控制體內的凝血反應似乎佔著比較重要的角色；它主要的作用是把不具活性的factor X催化為Xa (a代表具活性)，這反應需要組織因子(在受傷的細胞表達，如內皮細胞、血小板或動脈粥樣瘤塞)，Vlla，酸性磷脂和鈣離子。Factor Xa，經Va，酸性磷脂和鈣離子的作用把凝血酶原(prothrombin，factor ll)變成凝血酶(thrombin，factor lla)，而凝血酶再把纖維蛋白原(fibrinogen)變成纖維蛋白，加強聚集在內皮細胞受傷處的血小板。凝血酶也能增進factov Xlll的作用，以及把各別的纖維蛋白分子連合而穩定纖維蛋白。凝血酶能直接促進血小板的聚集和釋放一些介質。內在路徑的第一個反應把farter Xll催化成Xlla，這個反應需要帶負電的表面，高分子量的kininogen和prekalikrein；Xlla把lX催化成lXa，而後者再把lX變成lXa。Factor lXa在Vllla，酸性磷脂和鈣離子的作用把factor X變成Xa；以下的反應與外在路徑相同。值得提及的是酸性磷脂，鈣離子和cofactor，如Va，Vlla，Vllla把整個凝血反應的速度增加了幾萬倍，因此血液也需要一些抑制物質來控制或平衡凝血的反應，否則一旦凝血開始，體內的血液可能在數分鐘內變成血塊。血液中最重要的抑制劑為antithrombin III，它與凝血酶結合而抑制後者的作用。AT III為一種蛋白每。Antithrombin III也抑制其他的serine protease，lXa，Xa，Xla和Xlla。凝血酶可與內皮細胞膜上的thrombomodulin結合而失去凝血的功能，或因活化protein C而抑制factor Va和Vlla。若抑制凝血的機制無法抗衡凝血的反應，則會引起擴散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation)。除了antithrombin III以外，血管內有害的血栓可用血栓溶解藥物(fibrinolytic agents)把它溶解(見下面)。protein C的活化是一個很重要的步驟，因為口服抗凝血藥的一些副作用可能因protein C的用盡而產生。
III、 維生素K(vitamin K)：
缺乏維生素K可能減少血液裡的凝血因子。K為由德文“koagulation”即凝血而來。factor ll，Vll，lX和X在肝細胞合成，carboxylase和還原的維生素K把這四個因子之N-tenminal的10-11個glutamic acid變成γ-cuboxyglutamic acid，同時維生素K成為vitamin K epoxide。還原酶(reductase)經過二次反應先把vitamin K epoxide變成氧化的維生素K(oxidized vitamin K)，繼而變成還原的維生素K使γ-carboxylation能繼續不斷的進行。氧化的維生素K另外可由NAD(P)/NAD(P)H-dependent reductase催化為還原的維生素K。這個反應在治療使用過量口服抗凝血劑是很重要的。
除了factor ll，Vll，lX和X之外，protein C和protein S也經由γ-carboxylation而被活化。protein C能抑制factor Va和Vlla而促進溶血(見上面)。protein C的作用需要protein S。
IV. 抗血小板藥物：
在血小板的活化過程中，除了顆粒體釋放ADP，5－HT和fibrinogen外，另外一個很重要的反應為磷脂酶A2（phospholipase A2）作用於細胞膜上的磷脂（phospholipids）釋放arachidonic acid，後者經由cyclo-oxygenase的作用產生thromboxane A2 (TXA2)。TXA2是一個很強的血小板聚集介質，它可刺激血小板纖維蛋白原受體（fibrinogen receptor）的表達。
當血管受到傷害時，止血(hemostasis)形成血栓(thrombi)而把傷口堵住，以防止血液繼續流出血管外。止血的反應首先是血小板(platelets)附著在受傷的部位，被活化而釋放一些介質，這些介質使更多的血小板聚集在受傷處。接著是凝血(coagulation)反應，也就是纖維蛋白(fibrin)的形成。纖維蛋白的功能在穩定附著在受傷處的血小板。
血栓可分為動脈與靜脈血栓。動脈血栓(或白血栓)的形成主要與動脈硬化(atherosclerosis)有關。這種血栓由白血球、纖維蛋白與大量的血小板組成，它的主要作用為阻止血液的流動，因此可能導致細胞缺血(ischemia)，梗塞(infarction)，或甚至死亡。靜脈血栓(或紅血栓)可能因靜脈血流緩慢或心臟受傷時形成，它含紅血球、血小板與大量的纖維蛋白。靜脈血栓不穩定，容易被血流沖走而形成栓子(embolus)。後者可能會被血流帶到肺部、腦部或身體的其它器官。不論動脈或靜脈血栓，它們的形成對這些血管所支配的細胞或組織都會產生不良的後果。
I、血小板的附著、活化和聚集：
血管內皮細胞和血小板是血液凝血不可缺少的。正常未受傷的內皮細胞釋放抑制血小板的介質如NO、PGI2和plasminogen activator。NO和PGI2強烈地的抑制血小板的附著、活化和聚集。另外內皮細胞在細胞膜上表達thrombomodulin，它與抑制凝血的protein C和protein S的活化有密切的關係。相反地，活化凝血因子所需要的tissue factor或acidic phospholipids(或platelet factor 3)沒有在正常的內皮細胞或血小板表達。
血液凝血和血栓的形成皆使用相同的機制。為了易於討論，凝血可分為二部份：血小板和血液凝血反應。當血管受傷或動脈粥樣瘤塞(atherosclerotic plug)破裂，血小皮與受傷處表露出來的膠原(collagen)結合，繼而被活化。活化的血小板產生三種反應。ADP、5HT、PF4和fibrinogen由顆粒體釋放，thromboxane A2由arachidonic acid產生，acidic phospholipids(帶負電的酸性磷脂)和fibrinogen receptor在活化的血小板細胞膜上表達，以上這些介質皆能促進血小板的聚集。Thromboxane A2能使血管收縮，緩慢血流，有助於血小板的聚集。聚集的血小板形成一個塞子，堵住傷口，維持小血管的止血。隨後形成的纖維蛋白(fibrin)則加強已聚集的血小板。
正常的內皮細胞表達ecto ADP ase，把ADP分解為adenosine，此外內皮細胞也釋放PGI2和NO，這三種介質都可抑制血小板的聚集，它們的作用使血小板聚集侷限在血管受傷的部位。
II、凝血反應：
凝血反應簡單地說就是把液態的血液變成膠狀或固態的血塊。凝血的很多反應涉及serine protease絲氨酸蛋白酶(e.g. thrombin)的作用(factor lla、lXa、Xa、Xla和Xlla)，這些反應把尚未具活性的酵素變成具活性的酵素，後者在下一個反應把另外一個尚未具性的酵素變成具有活性。這一連串的反應，如同滾雪球一樣，使凝血在很短的時間內完成。在這些反應中最後後而最重要的反應為凝血酶(thrombin)它把可溶性的纖維蛋白原催化成線狀不溶的纖維蛋白。另一方面，factor ll、Vll、lX和X的N-terminal含有十到十二個γ-carboxylated glutamate residues；鈣離子與這些residues結合，促進這些凝血因子與帶負電的酸性磷脂結合而活化這些因子。前面曾提及，酸性磷脂只在受傷的內皮細胞和活化的血小板膜上表達。這些反應使凝血侷限在受傷的部位而不會擴散到正常的內皮細胞。凝血反應可分為外在路徑(extrinsic pathway)和內在路徑(intrinsic pathway)。 “外在”，因為反應需要血液以外的成份，即組織因子(tissue factor)；“內在”，因為反應所需要的成份都存在於血液裡。外在路徑在控制體內的凝血反應似乎佔著比較重要的角色；它主要的作用是把不具活性的factor X催化為Xa (a代表具活性)，這反應需要組織因子(在受傷的細胞表達，如內皮細胞、血小板或動脈粥樣瘤塞)，Vlla，酸性磷脂和鈣離子。Factor Xa，經Va，酸性磷脂和鈣離子的作用把凝血酶原(prothrombin，factor ll)變成凝血酶(thrombin，factor lla)，而凝血酶再把纖維蛋白原(fibrinogen)變成纖維蛋白，加強聚集在內皮細胞受傷處的血小板。凝血酶也能增進factov Xlll的作用，以及把各別的纖維蛋白分子連合而穩定纖維蛋白。凝血酶能直接促進血小板的聚集和釋放一些介質。內在路徑的第一個反應把farter Xll催化成Xlla，這個反應需要帶負電的表面，高分子量的kininogen和prekalikrein；Xlla把lX催化成lXa，而後者再把lX變成lXa。Factor lXa在Vllla，酸性磷脂和鈣離子的作用把factor X變成Xa；以下的反應與外在路徑相同。值得提及的是酸性磷脂，鈣離子和cofactor，如Va，Vlla，Vllla把整個凝血反應的速度增加了幾萬倍，因此血液也需要一些抑制物質來控制或平衡凝血的反應，否則一旦凝血開始，體內的血液可能在數分鐘內變成血塊。血液中最重要的抑制劑為antithrombin III，它與凝血酶結合而抑制後者的作用。AT III為一種蛋白每。Antithrombin III也抑制其他的serine protease，lXa，Xa，Xla和Xlla。凝血酶可與內皮細胞膜上的thrombomodulin結合而失去凝血的功能，或因活化protein C而抑制factor Va和Vlla。若抑制凝血的機制無法抗衡凝血的反應，則會引起擴散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation)。除了antithrombin III以外，血管內有害的血栓可用血栓溶解藥物(fibrinolytic agents)把它溶解(見下面)。protein C的活化是一個很重要的步驟，因為口服抗凝血藥的一些副作用可能因protein C的用盡而產生。
III、 維生素K(vitamin K)：
缺乏維生素K可能減少血液裡的凝血因子。K為由德文“koagulation”即凝血而來。factor ll，Vll，lX和X在肝細胞合成，carboxylase和還原的維生素K把這四個因子之N-tenminal的10-11個glutamic acid變成γ-cuboxyglutamic acid，同時維生素K成為vitamin K epoxide。還原酶(reductase)經過二次反應先把vitamin K epoxide變成氧化的維生素K(oxidized vitamin K)，繼而變成還原的維生素K使γ-carboxylation能繼續不斷的進行。氧化的維生素K另外可由NAD(P)/NAD(P)H-dependent reductase催化為還原的維生素K。這個反應在治療使用過量口服抗凝血劑是很重要的。
除了factor ll，Vll，lX和X之外，protein C和protein S也經由γ-carboxylation而被活化。protein C能抑制factor Va和Vlla而促進溶血(見上面)。protein C的作用需要protein S。
IV. 抗血小板藥物：
在血小板的活化過程中，除了顆粒體釋放ADP，5－HT和fibrinogen外，另外一個很重要的反應為磷脂酶A2（phospholipase A2）作用於細胞膜上的磷脂（phospholipids）釋放arachidonic acid，後者經由cyclo-oxygenase的作用產生thromboxane A2 (TXA2)。TXA2是一個很強的血小板聚集介質，它可刺激血小板纖維蛋白原受體（fibrinogen receptor）的表達。
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